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| Introdução

O uso do ultrassom point-of-care (POCUS) expandiu-se consideravelmente nas últimas duas décadas, permitindo avaliações aprimoradas e rápidas, triagem rápida, recursos de diagnóstico aprimorados em situações austeras e avaliação em tempo real de questões clínicas focadas em pacientes gravemente enfermos na unidade de terapia intensiva (UTI). Os médicos de medicina de emergência lideraram o caminho para estabelecer e educar o uso do ultrassom à beira do leito. Em 2001, o American College of Emergency Physicians (ACEP) publicou as primeiras Diretrizes de Ultrassom de Emergência para esclarecer as principais indicações, o escopo da prática, o treinamento e a educação continuada sobre o uso do ultrassom de emergência.

Essas diretrizes continuaram a se expandir junto com o uso cada vez maior do ultrassom. Eles foram adotados por várias outras especialidades, especialmente na aplicação de "ultrassom de procedimento" para auxiliar na orientação em tempo real do acesso vascular, bloqueio de nervos periféricos e avaliações pré-cirúrgicas.

A principal diferença entre o POCUS e os exames de ultrassom dedicados é a capacidade de responder rapidamente a uma pergunta clínica focada, facilitar exames seriados na deterioração clínica ou orientar um procedimento à beira do leito em vez de fornecer um relatório detalhado com a classificação da patologia. Com a disponibilidade de modelos de ultrassom pequenos e portáteis, os diagnósticos avançados estão se tornando mais acessíveis em ambientes remotos e no campo de batalha. Médicos e provedores paramédicos avançados nesses ambientes estão se tornando treinados para realizar avaliação focada estendida com ultrassonografia em trauma (eFAST), ultrassom da bainha do NO (UNO) para a avaliação da hipertensão intracraniana, avaliações de colapsibilidade da veia cava inferior para a avaliação do estado do volume e inúmeros outros exemplos de procedimentos guiados por imagem. Este artigo se concentrará na ultrassonografia da bainha do NO para o diagnóstico, monitoramento e tratamento da pressão intracraniana (PIC) elevada.

| Anatomia e Fisiologia

O olho é uma configuração ideal para imagens de ultrassom, pois é superficial com estruturas cheias de líquido bem demarcadas que servem como um excelente meio para transdução de feixe de ultrassom. Pelo menos um conhecimento básico da anatomia ocular é necessário para realizar um UNO. A identificação de estruturas anteriores aumentará o sucesso na medição da bainha do NO no plano correto.

O globo ocular repousa em um saco membranoso chamado cápsula de Tenon, cercado por gordura periocular, tecidos moles e paredes orbitais. Ele se liga através da junção corneoescleral e do NO, com tendões musculares extraoculares perfurando o saco Tenon, inserindo-se na esclera e permitindo a mobilidade do globo ocular em vários eixos. Duas estruturas cheias de líquido que requerem identificação no estudo incluem a câmara anterior (AC) e a câmara posterior (CP), que são separadas pelo cristalino e ambas abrigam líquido anecoico. Posterior à CP está a retina com uma membrana nervosa hiperecoica.

Posteriormente à retina e ao disco óptico, pode-se identificar o NO por seu núcleo anecoico, flanqueado por uma bainha hiperecogênica nas bordas medial e lateral no plano transverso. O NO pode ser pensado como uma bolsa de tecido cerebral intacto com o componente intraorbital totalmente encapsulado por matéria dura-máter, aracnóide e pia, permitindo que a bainha do NO transmita líquido cefalorraquidiano e flutue em tamanho com base em mudanças na pressão intracraniana. A cobertura meníngea do NO é a continuação do espaço dural e subaracnóideo. A porção bulbosa do NO, aproximadamente 3 mm posterior ao globo ocular, parece ser a mais distensível e sensível a alterações na PIC com base em modelos in vivo de PIC elevada e criações artificiais de PIC elevada em modelos cadavéricos.

O limite superior do NO normal inclui:

• 4 mm em lactentes.
• 5 mm em crianças.
• 5 mm em adultos.

O NO mostra incremento linear até 7,5 mm, após o qual se estabiliza. 

| Indicações

O ultrassom ocular pode ser realizado por vários motivos, incluindo perda de visão, dor de cabeça e trauma. Pode ser muito benéfico na identificação ou exclusão de descolamento de retina, corpos estranhos, luxação do cristalino, hemorragia vítrea e outras anormalidades superficiais que podem causar perda de visão. A UNO geralmente é realizada no contexto de suspeita ou confirmação de traumatismo cranioencefálico (TCE), hipertensão intracraniana ou neurite óptica. O UNO não é invasivo e evita o risco de infecção, hemorragia ou radiação ionizante que são inevitáveis com monitores intracranianos e tomografia computadorizada (TC).

O UNO também pode ser usado para ajudar a "descartar" a PIC elevada em cenários de trauma não agudo, como solucionar problemas de um dispositivo intraventricular com defeito, antes ou depois de punções lombares, ou ao avaliar a segurança da anestesia neuroaxial em pacientes com história prévia de PIC elevada. Deve-se enfatizar que essas leituras devem ser avaliadas no contexto clínico geral, pois tais aplicações não são bem estudadas ou validadas.

Atualmente, o NO é considerado a melhor modalidade não invasiva para estimativa dinâmica da PIC. As medições de POCUS mostraram que o NO está significativamente correlacionado com a PIC. A PIC pode ser calculada usando a fórmula NO: nICPNO = 5,00 × NO − 13,92 mmHg. Este é um santo graal na avaliação de pacientes críticos nos quais o monitoramento invasivo da PIC não está disponível ou é contraindicado. Isso foi considerado útil na avaliação das seguintes coortes de pacientes:

1. Hipertensão intracraniana idiopática.
2. Hipotensão intracraniana.
3. Encefalopatia hipóxico-isquêmica.
4. Pacientes neurocirúrgicos perioperatórios.
5. Avaliação de shunt.
6. Traumatismo craniano.
7. AVCs isquêmicos - A cada incremento de 0,1 cm no NO, a razão de chances de mortalidade aumentou 4,2 vezes.
8. Progressão do hematoma em acidentes vasculares cerebrais hemorrágicos.

| Contra-indicações

A ultrassonografia de superfície continua sendo uma modalidade segura, com pouco ou nenhum risco para pacientes adultos. No entanto, se houver suspeita de lesão ocular aberta, há potencial para mais lesões oculares, e o estudo não deve prosseguir sem consulta ou assistência de um oftalmologista.

| Equipamento

A vantagem do UNO é que ele pode ser realizado com a maioria dos equipamentos de ultrassom que estão abundantemente disponíveis em departamentos de emergência e UTIs nos Estados Unidos. Existem unidades de ultrassom ocular de alta frequência disponíveis comercialmente projetadas para estudos dedicados do olho, mas a maioria das unidades de ultrassom convencionais com sondas de matriz linear de alta frequência (7 a 10 MHz ou superior) são suficientes para visualizar o NO com a técnica de olho fechado. Equipamentos adicionais podem incluir um adesivo de cateter intravenoso estéril transparente para criar uma barreira e gel de ultrassom como meio de condução.

|Recurso Humano

Geralmente, o UNO pode ser realizado por um único examinador, pois não requer assistência adicional no posicionamento do paciente. Dependendo das restrições de espaço, pode ser útil ter um assistente familiarizado com ultrassom para capturar imagens, ajustar profundidade, ganho e outras funções para otimizar a imagem.

 | Preparação

Pacientes acordados e alertas devem ser informados sobre o procedimento. Pacientes obnubilados, intubados ou fortemente sedados devem ser submetidos a uma avaliação oftalmológica macroscópica quanto a sinais e sintomas de ruptura do globo ocular ou hifema. Se houver evidência de ruptura do globo ocular, incluindo defeito conjuntival ou escleral visível, quemose grave, hemorragia conjuntival de 360 graus, hipotonia ou hifema total, o procedimento deve ser abortado para evitar herniação adicional do conteúdo intraocular, e um oftalmologista deve ser consultado.

Pode ser benéfico instruir os pacientes acordados a "olhar para frente" com os olhos fechados ou examinar a orientação dos olhos em pacientes obnubilados antes do procedimento para orientar o feixe de ultrassom no plano transversal e evitar cortes oblíquos do NO. Alguns profissionais aplicarão vaselina ou pomada oftálmica nos olhos para evitar o aprisionamento de ar antes de aplicar um curativo adesivo de plástico transparente. O gel de ultrassom deve ser aplicado generosamente no adesivo antes da digitalização.

A posição do paciente deve ser ditada pelo conforto e facilidade do exame, mas normalmente será feita em decúbito dorsal a 30 graus de "cabeça erguida". Embora possam existir preocupações teóricas para alterações na PIC e no diâmetro da bainha do nervo ocular (NO) em relação à posição do paciente e às configurações do ventilador, essas alterações não parecem se manifestar em modelos in vivo. Vários pequenos estudos não mostraram nenhuma mudança significativa no NO com mudanças na posição do paciente, a elevação da pressão expiratória final positiva ou mesmo a criação artificial de pneumoperitônio em cirurgias laparoscópicas.

| Técnica ou Tratamento

Depois de aplicar um curativo estéril sobre um olho fechado e gel de ultrassom abundante, o transdutor de ultrassom de alta frequência deve ser colocado sobre o olho com pouco ou nenhum contato com o curativo estéril no plano transversal. A mão do ultrassonografista deve ser colocada em uma superfície não compressível (nariz, terço médio da face ou testa do paciente) para evitar pressão direta do globo, desconforto e distorção da anatomia. Pequenos movimentos nasais e temporais seguidos por caudal e cefálico devem ser executados para capturar a bainha do NO no mesmo plano que o AC, o PC e o cristalino para evitar obliquidar a imagem. Uma vez visualizada a faixa anecóica posterior ao disco óptico, a imagem deve ser capturada e as medições podem ser feitas a partir da imagem salva. O NO é relativamente cilíndrico e simétrico, teoricamente tornando uma única janela aceitável para medição.

No entanto, o dogma de "um corte não é suficiente" deve ser aplicado em todos os estudos ultrassonográficos, e outra imagem deve ser capturada no plano sagital. Após medir 3 mm posterior ao globo, use o caliper para medir a distância de ecogenicidade diminuída entre as demarcações hiperecogênicas da bainha. Uma grande discrepância entre as imagens capturadas em planos separados deve alertar o ultrassonografista sobre possíveis erros artefactuais ou fora do eixo, e eles devem escanear novamente em ambos os planos. Uma vez que as imagens ideais são capturadas em dois planos, a média deve ser determinada para estimar o NO verdadeiro. Ambos os olhos devem ser examinados e as medições bilaterais devem ser consideradas.

Se houver dificuldade em adquirir uma imagem durante o estudo de ultrassom, deve-se tentar centralizar o feixe de ultrassom focal transversalmente através do plano da lente. O olho contralateral pode ser avaliado para estimar a localização e orientação da pupila no olho estudado. Aumentar o volume de um tampão de gel de ultrassom pode melhorar a qualidade da imagem. Aumentar o ganho pode ajudar a melhorar o discernimento entre a bainha nervosa real e o nervo. O Doppler colorido pode ajudar a visualizar a artéria retiniana próxima ao globo posterior como ponto de referência.

Uma vez determinado o diâmetro da bainha do NO, ele requer avaliação no contexto clínico geral. Estudos anteriores usaram mais comumente um ponto de corte de 5,0 mm com excelente sensibilidade, bem como valores preditivos positivos e negativos, mas os pontos de corte correlacionados a elevações de PIC maiores que 20 mm Hg variaram de menos de 5 mm a mais de 6 mm em diferentes artigos. Uma metanálise de 12 estudos que compararam os valores da bainha do NO com a evidência de PIC elevada na TC produziu uma especificidade de 92.3% e uma sensibilidade de 95.6% utilizando um ponto de corte de 5 mm em pacientes adultos.

| Modo A versus no modo B

A varredura do modo A é idealmente defendida devido ao artefato de 'blooming' durante a varredura do modo B. No entanto, é fácil escolher uma distância no NO atrás do globo na varredura do modo B. A varredura do modo B também é fácil ao avaliar pacientes não aderentes. Não há diferença significativa nas medições de NO com testes de olhar direto ou lateral em estudos de modo B.

Ponto de Medição do NO

Três milímetros posterior ao globo corresponde à porção bulbosa (larga) do NO e é o local de mudanças máximas de pressão dentro do nervo. Um estudo mostrou uma área sob a curva (AUC) de 0,956 para NO em 3 mm. Alguns estudos, no entanto, não mostraram diferenças significativas durante a medição do NO entre 3 e 5 mm.

As etapas básicas na medição do NO usando ultrassom ocular podem ser resumidas da seguinte forma:

• Posicionamento supino do paciente.
• A sonda linear de alta frequência (que permite um melhor contraste entre o nervo e a gordura retro bulbar) é colocada na pálpebra superior fechada após a aplicação de um gel.
• A saída acústica precisa ser ajustada ALARA ('tão baixo quanto razoavelmente possível) princípio para proteger a lente e a retina.
• A sonda precisa ser ajustada para exibir a entrada do NO no globo.
• A medição do NO precisa ser idealmente feita 3 mm atrás do globo ocular. O ponto onde o NO e a artéria oftálmica se cruzam também é recomendado.
• Vários valores para cada olho e, em seguida, calculados para reduzir o risco de desvio.
• Os mesmos equipamentos, metodologia, janela, contraste e brilho são defendidos.

| Complicações

O UNO é seguro e benigno na ausência de um globo aberto. No entanto, se houver suspeita de lesão ocular aberta, há potencial para mais lesões oculares, e o estudo não deve prosseguir sem consulta ou assistência de um oftalmologista. Vale ressaltar que, apesar da sensibilidade e especificidade razoavelmente boas mostradas em vários estudos, imaginar a bainha do NO no eixo visual tradicional, e até mesmo as medidas médias do NO capturadas no plano transversal e sagital, têm sido questionadas por vários autores.

Copetti et al. desafiam que as visões convencionais da bainha do NO em vários estudos são mais propensas a ser um artefato (sombra potencialmente acústica projetada da lâmina crivosa) do que o próprio NO. Falsos positivos, criados por artefatos ou pressão excessiva no próprio globo, podem resultar em tratamento imerecido, monitoramento invasivo ou estudos adicionais não indicados. Copetti sugere o uso de doppler colorido para identificar a artéria retiniana e medir o NO a partir da posição lateral.

 

| Relevância clínica

Existem amplas aplicações do UNO em centros médicos avançados e ambientes de campo de batalha. Muitas vezes é difícil e potencialmente fatal transportar pacientes de unidade de terapia intensiva gravemente enfermos para salas de radiologia. A taxa de mortalidade da transferência inter-hospitalar de pacientes gravemente enfermos foi relatada em até 2%, com taxas de eventos adversos de até 68%. Vários estudos mostraram que as tomografias computadorizadas geralmente resultam em alterações terapêuticas em apenas cerca de metade de todos os casos (39% a 68%); apenas o uso criterioso de estudos radiográficos em UTI deve ser considerado.

A TC de crânio é responsável por mais de 25% dos transportes inter-hospitalares em UTI e, dependendo da indicação, a UNO pode ser uma modalidade para melhorar o processo de tomada de decisão para a obtenção desses exames de imagem. Se um paciente com trauma multissistêmico com hemorragia intracraniana conhecida e estável e NO basal conhecido apresentar um declínio neurológico na UTI, pode valer a pena realizar UNO seriado no paciente para descartar hipertensão intracraniana ou hérnia se os riscos de transporte forem significativos e a evolução da hemorragia sem hipertensão intracraniana não alterar o manejo. É por isso que é fundamental realizar UNO precoce e frequente em pacientes com risco de desenvolver aumento da PIC, pois uma mudança significativa no NO é muito mais sugestiva de alterações na PIC do que um único número absoluto.

Médicos e médicos usaram ultrassom em muitos ambientes, incluindo alta altitude, polar, campo de batalha e expedições em voo, quando outras imagens não estão prontamente disponíveis. A lesão cerebral traumática continua sendo uma lesão comum no campo de batalha, com mais de 200000 casos relatados pelo DoD entre 2010 e 2018. Mais de 80% desses TCEs são classificados como leves e não requerem intervenção neurocirúrgica, mas a avaliação em locais austeros pode ser difícil.

O UNO fornece a capacidade de triagem rápida e avaliação minimamente invasiva da hipertensão intracraniana em um ambiente clínico ambíguo e fornece dados úteis para o tratamento médico precoce da hipertensão intracraniana enquanto organiza a evacuação para cuidados neurocirúrgicos definitivos. Embora o UNO não seja especificamente mencionado pela mais recente Diretriz de Prática Clínica do Sistema de Trauma Articular sobre Traumatismo Cranioencefálico / Traumatismo Craniano Grave (2 de março de 2017), os autores observam que "o tratamento da hipertensão intracraniana conhecida ou suspeita continua sendo a pedra angular da terapia em pacientes com lesão cerebral grave". Outras recomendações são que, após o manejo conservador (elevação da cabeça do leito de 30 a 45 graus, metas de PAS maiores que 100 a 110 mmHg, normoventilação com PaCo2 de 35 a 40 mmHg, glicemia menor que 180 mg/dl, PaO2 maior que 60 mmHg, profilaxia convulsiva, etc.), o tratamento com soro fisiológico a 3% com meta de sódio sérico de 150 a 160 deve ser instituído se não houver contraindicação. Ao utilizar o monitoramento invasivo da PIC, uma meta de tratamento inferior a 22 mmHg é frequentemente citada.

Como os monitores invasivos de PIC requerem alguma experiência neurocirúrgica, e os pontos de corte tradicionais de NO de 5 mm normalmente se correlacionam com uma PIC maior que 20 mmHg, o UNO pode ser utilizado como um auxílio no processo de tomada de decisão para iniciar a terapia hipertônica e como um monitor em tempo real dos efeitos clínicos.

Um teste positivo de 30 graus (avaliação NO no olhar primário e 30 graus do olhar primário) diferencia a PIC elevada devido à sobrecarga hídrica daquela de patologias infiltrativas.  O "sinal crescente" é observado na PIC crônica em comparação com as formas agudas.

Métodos invasivos, embora considerados o padrão-ouro para a medição da PIC, prenúncio de riscos significativos de infecção e hemorragia, não estão prontamente disponíveis e têm restrições financeiras significativas, especialmente em países de baixa e média renda. É uma calho, não invasiva, portátil, de fácil execução, rápida, barata, reprodutível, eficaz, livre de riscos de radiação, e não tem uma curva de aprendizado íngreme.

A competência pode ser facilmente alcançada, apesar de qualquer treinamento formal em radiologia. O ultrassom de bolso também está disponível.

| Limitações

As limitações do estudo incluem:

1. É dependente do operador
2. Influência por tipo de configuração (EM vs. UTI)
3. Uma metanálise demonstrou uma ampla gama de chances diagnósticas de medição na quantificação da PIC elevada
4. A bainha do NO não é perfeitamente circular e é um sistema complexo que compreende trabéculas, pilares e septos aracnóides que compartimentam o espaço subaracnóideo
5. A expansão do NO persistiu mesmo após a normalização da PIC elevada devido à capacidade de retração prejudicada do ONS
6. Juntamente com a PIC, outros fatores podem governar a bainha do NO in vivo
7. O movimento do globo ocular, o comprimento axial, a miopia, as lesões e o canal óptico no osso esfenoidal podem influenciar o NO

 

| Os resultados da equipe de saúde

O UNO continua sendo uma modalidade relativamente nova para a avaliação da PIC. Estudos iniciais mostraram que é uma habilidade extremamente fácil de adquirir e pode ser realizada bilateralmente em menos de 5 minutos por operadores experientes. Curiosamente, pesquisas sobre o treinamento de UNO em estagiários não médicos de Médico de Combate de Operações Especiais (MCOE) com pouca ou nenhuma experiência em ultrassom mostraram que, após um tutorial de 5 minutos, os estagiários foram capazes de obter diferenças de medição estatisticamente não significativas no NO quando comparados a médicos especialistas.

Pesquisas adicionais sugeriram que usuários novatos de ultrassom podem obter proficiência com essa varredura em apenas 25 exames, enquanto um ultrassonografista experiente pode se tornar proficiente com apenas dez varreduras. Dado o perfil de segurança do ultrassom de superfície e sua expansão da utilidade no treinamento de médicos e não médicos, a habilidade do UNO pode ser adquirida e utilizada por toda a equipe de saúde.

A revisão sistemática e a metanálise mostraram que o NO de mais de 5,00 a 5,70 mm tem um valor de PIC concomitante acima de 20 mmHg. A revisão sistemática e a metanálise mostraram um NO médio nos estudos incluídos de 5,82 mm.

O diâmetro transversal do globo ocular (valor médio de 0,18) é mais confiável do que a medição do NO isoladamente. Isso é responsável pelos seguintes motivos:

• Correlação significativa entre NO e ETD
• O desvio padrão entre os valores normais e patológicos para NO geralmente se sobrepõe
• A proporção é independente de variáveis demográficas, como sexo, altura, peso e IMC.

O NO reage ao PIC em tempo real. Dentro da faixa efetiva, as chances de deformação plástica e distensão excessiva do ONS são mínimas. É um complemento muito útil. para outras modalidades de diagnóstico padrão. No entanto, métodos unificados e uma faixa de valores NO devem ser estabelecidos.

O consenso sobre o monitoramento do NO como um marcador substituto não invasivo do monitoramento da pressão intracraniana defendeu uma lista de verificação para garantia de qualidade referente à seleção de sonda, segurança do paciente, posicionamento, aquisição de imagens e métodos de medição.