| Introdução
Gerenciar fluidos adequadamente, evitando a sobrecarga, é uma das tarefas mais desafiadoras na medicina. Muitos médicos que utilizam Ultrassonografia à Beira do Leito (POCUS) frequentemente se baseiam nas medições da Veia Cava Inferior (VCI) para avaliar a sobrecarga volêmica em seus pacientes. Se você faz parte desse grupo, não está sozinho - essa é a abordagem adotada pela maioria dos profissionais. Isso provavelmente ocorre porque, até recentemente, não havia uma alternativa melhor para avaliar o status de fluidos além da VCI.
No entanto, confiar apenas na medida da VCI apresenta várias limitações. Assim como a pressão venosa central (PVC), as medições da VCI podem ser imprecisas, pois não refletem com precisão o volume de pré-carga no ventrículo esquerdo. Além disso, a VCI pode estar dilatada em condições como valvulopatias tricúspides, hipertensão pulmonar ou até mesmo em indivíduos sem comorbidades, como atletas de alta performance. Portanto, uma VCI dilatada não significa necessariamente que um indivíduo está "sobrecarregado de fluidos".
Além disso, a dilatação da VCI não quantifica a congestão venosa em outros órgãos, como pulmões, fígado, rins e intestino. Todos concordamos que o desenvolvimento de congestão venosa nos pulmões, manifestada como edema pulmonar devido à sobrecarga de fluidos, pode levar a resultados adversos para o paciente. Isso pode ser identificado facilmente através da ultrassonografia pulmonar à beira do leito, ou de forma menos sensível, por meio da radiografia de tórax. No entanto, poucos sabem como avaliar a congestão venosa em outros órgãos importantes, como fígado, intestinos e rins.
Identificar sinais precoces de congestão venosa é fundamental para limitar a administração de fluidos, investigar causas subjacentes de insuficiência cardíaca direita, iniciar a terapia vasopressora adequada e reduzir o risco de lesões significativas aos órgãos, como a lesão renal aguda (LRA).
Beaubien-Souligny e colaboradores desenvolveram um protocolo de ultrassonografia em quatro etapas, conhecido pela sigla inglesa VExUS (Volumetria do Excesso Venosa ao Ultrassom). Este exame se propõe à avaliar a gravidade da congestão venosa não apenas na VCI (Átrio Direto), mas também no fígado, intestino e rins.
Os pesquisadores validaram recentemente o Escore VExUS e demonstraram que há um risco aumentado de lesão renal aguda correlacionado ao aumento da gravidade da congestão venosa (o perfil VExUS C apresenta o melhor desempenho, e é o que está detalhado neste blog).
Ao final deste artigo, você terá:
Conhecimento detalhado de como realizar as quatro etapas do protocolo VExUS (Doppler da VCI, Veia Hepática, Veia Porta e Veias Intrarrenais).
Conhecer os critérios de classificação do sistema de pontuação VexUS.
| Quando Usar POCUS para Avaliar a Congestão Venosa
A avaliação da congestão venosa com ultrassom Point of Care (VExUS POCUS) pode ser realizada ao avaliar o estado hídrico do paciente. Isso é particularmente importante em pacientes com choque séptico, insuficiência cardíaca congestiva e insuficiência renal aguda, ajudando a fornecer mais dados para iniciar, interromper fluidos, ou ajustar a diurese e o uso de vasopressores.
Este exame deve ser realizado em conjunto com o quadro clínico, valores laboratoriais e estado hemodinâmico do paciente. Ele também deve ser interpretado em conjunto com os achados da ultrassonografia cardíaca, sempre que possível.
A pontuação VExUS pode fornecer evidências de congestão venosa no fígado, intestino e rins, ajudando a prever sinais precoces de danos aos órgãos-alvo e permitindo que você otimize sua abordagem de gerenciamento de fluidos para o paciente. Também pode orientar na busca de etiologias subjacentes da congestão venosa, como causas de insuficiência cardíaca direita.
| Órgãos Avaliados com o Protocolo de Pontuação VExUS-C
Abaixo estão os órgãos que você avaliará utilizando o Protocolo VExUS. Como você verá, é possível ter uma visão da congestão venosa a partir de vários pontos antes de o sangue chegar ao coração direito.
Veia Cava Inferior (átrio direito)
Fígado (veias hepáticas)
Intestino (veia porta)
Rins (veias intrarrenais)
| Preparação da Máquina e do Paciente
Antes de iniciar o exame, é importante garantir que a máquina de ultrassom e o paciente estejam preparados adequadamente. Utilize uma sonda curvilínea ou cardíaca, com Preset abdominal. Posicione a máquina no lado direito do paciente para facilitar a manipulação dos botões com a mão esquerda enquanto escaneia com a direita. Certifique-se de que o paciente esteja em decúbito dorsal, com a cabeceira da cama abaixada, e peça para ele dobrar as pernas, relaxando a área abdominal.
| Passos para Realizar o Protocolo VExUS-C
Avaliação da VCI: Comece posicionando a sonda na região subxifóide para obter uma visão de eixo longo da VCI. Avalie o tamanho e a colapsibilidade da VCI. Se o diâmetro máximo for inferior a 2 cm, a congestão venosa significativa é improvável, e a pontuação VExUS será 0. Se for maior que 2 cm, continue para as próximas etapas.
Avaliação do Doppler da Veia Hepática: Utilize qualquer uma das veias hepáticas para avaliar os padrões de Doppler. A hepática média e a direita geralmente são mais acessíveis. Posicione a sonda de acordo com a anatomia da veia escolhida e inicie o Doppler pulsado para avaliar o fluxo venoso.
Avaliação do Doppler da Veia Porta: Obtenha uma imagem 2D da veia porta direita e aplique o Doppler colorido. Avalie o padrão de fluxo utilizando o Doppler pulsado.
Avaliação do Doppler da Veia Intrarrenal: Essa é a avaliação mais desafiadora devido ao pequeno tamanho das veias intrarrenais. Posicione a sonda na linha axilar posterior e utilize o Doppler colorido e pulsado para captar os traçados venosos.
Pontuação VExUS-C Etapa 1: Avaliação IVC
Adquirindo a visualização IVC com ultrassom:
Coloque a sonda na posição subxifóide e coloque o IVC na visão de eixo longo.
Interpretação das medições da VCI:
Avalie o tamanho e a colapsibilidade da VCI.
Se o diâmetro máximo da VCI for <2 cm, não há congestão venosa significativa (pelo menos relacionada ao coração). Você pode interromper o exame aqui e a pontuação do VExUS é 0.
Se o IVC for >2 cm, prossiga para as próximas etapas.
Pontuação VExUS Etapa 2: Avaliação do Doppler da Veia Hepática
Adquirindo a visão da veia hepática com ultrassom:
Existem três veias hepáticas: as veias hepáticas direita, média e esquerda. Você pode usar qualquer uma dessas veias para avaliar os padrões de Doppler da veia hepática, mas a hepática média e direita geralmente são as mais acessíveis, pois a visão da veia hepática esquerda pode ser obscurecida por gases intestinais ou estomacais.
Então, aqui estão os passos para obter os traçados Doppler da Veia Hepática:
Obtenha uma imagem 2D da Veia Cava Inferior
Coloque o Doppler de fluxo colorido sobre a Veia Hepática. Você deve ver o fluxo Azul (em direção oposta à sonda)
Coloque sua porta Doppler de onda de pulso na veia hepática
Iniciar o Doppler pulsado
Pontuação VExUS Etapa 3: Avaliação do Doppler Veia PORTAL
Adquirindo a imagem da veia porta com ultrassom:
A veia porta é provavelmente a veia mais fácil de encontrar. Isso pode ser feito colocando sua sonda na linha axilar média direita.
Passos para obter os traçados Doppler da Veia Hepática são:
Obtenha uma imagem 2D da Veia Portal Direita
Coloque o Doppler de fluxo colorido sobre a veia porta direita. Você deve ver o fluxo VERMELHO (em direção à sonda)
Coloque sua porta Doppler de onda de pulso na veia porta direita
Iniciar o Doppler pulsado
Interpretação dos achados do Doppler da veia porta do escore de ultrassom VExUS:
O Doppler da veia porta é normalmente monofásico com pouca ou nenhuma variação. À medida que a congestão venosa aumenta, haverá quantidades crescentes de pulsatilidade observadas. O Índice de Pulsatilidade = (Vmax – Vmin)/Vmax.
Pontuação VExUS Etapa 4: Avaliação do Doppler Venoso Intrarrenal
Adquirindo a visão da veia intrarrenal com ultrassom:
A avaliação da veia intrarrenal é provavelmente a avaliação mais difícil de fazer de todos os vasos. Isso ocorre porque as veias intrarrenais são bastante pequenas e os padrões respiratórios do paciente podem limitar suas visualizações. Com a prática, você ficará melhor em adquiri-los.
Veja os rins de ambos os lados na linha axilar posterior. Ative o Doppler colorido e procure os vasos interlobares. Coloque a amostra do Doppler pulsado onde você vê o sinal Doppler de melhor cor e ative o Doppler. DICA: Pode ser necessário ajustar a escala e o ganho Doppler de cor e onda de pulso para obter as configurações ideais. A escala Doppler colorida em torno de 10-25 cm/s é o ideal.
Os vasos são tão pequenos que você será capaz de detectar o fluxo arterial e venoso dos vasos intrarrenais na mesma visão. Para o exame VExUS, você se concentrará principalmente no componente venoso (o fluxo presente abaixo da linha de base).
Interpretação dos achados do Doppler da veia intrarrenal:
O padrão Doppler da veia intrarrenal é geralmente um bom fluxo monofásico contínuo. À medida que a congestão venosa começa a aumentar, há uma diminuição do componente sistólico da onda com progressão para bifásica (fases sistólica/diastólica) e com congestão renal levando à ausência completa de fluxo sistólico, mostrando apenas fluxo monofásico (apenas fase diastólica).
Pontuação de ultrassom VExUS-C:
Grau 0: IVC <2cm = SEM Congestão
Grau 1: VCI >2 cm com qualquer combinação de padrões normais ou levemente anormais = congestão leve
Grau 2: VCI >2 cm e UM padrão gravemente anormal = congestão moderada
Grau 3: IVC >2cm e >2 Padrões Severamente Anormais = Congestão GRAVE
| Conlusão
Obviamente, o VExUS Score é apenas mais um parâmetro de ressuscitação que você pode obter com o Point of Care Ultrasound (POCUS). Ele não diz exatamente o que está causando a congestão venosa, mas pode fornecer detalhes sobre a gravidade relativa da síndrome de congestão venosa de órgãos-alvo que seu paciente tem. Em seguida, permite que você pense em quaisquer possíveis causas subjacentes de congestão venosa, como sobrecarga de líquidos, insuficiência cardíaca direita, hipertensão pulmonar, disfunção ventricular esquerda, etc. A partir daí, você pode usar o POCUS ou outras modalidades de diagnóstico para ajudá-lo a elucidar e gerenciar ainda mais os problemas subjacentes que causam a congestão venosa (síndrome VExUS).
| Referências
Marik, P., Baram, M., Vahid, B. (2008). Does central venous pressure predict fluid responsiveness? A systematic review of the literature and the tale of seven mares. CHEST 134(1), 172 – 178. https://dx.doi.org/10.1378/chest.07-2331
Beaubien-Souligny, W., Rola, P., Haycock, K., Bouchard, J., Lamarche, Y., Spiegel, R., Denault, A. (2020). Quantifying systemic congestion with Point-Of-Care ultrasound: development of the venous excess ultrasound grading system The Ultrasound Journal 12(1), 16. https://dx.doi.org/10.1186/s13089-020-00163-w
Goldhammer, E., Mesnick, N., Abinader, E., Sagiv, M. (1999). Dilated Inferior Vena Cava: A Common Echocardiographic Finding in Highly Trained Elite Athletes Journal of the American Society of Echocardiography 12(11), 988-993. https://dx.doi.org/10.1016/s0894-7317(99)70153-7
Book chapter: Haycock, K., Spiegel, R. (2019). Special Skills: Venous Congestion.